İSTANBUL ANADOLU CUMHURİYET BAŞSAVCILIĞI’NA
ŞİKÂYET EDEN : Adı ve Soyadı (T.C. Kimlik No)
Adres
ŞÜPHELİ : Adı, Soyadı
Adresi veya adresi tarafımdan bilinmiyor.
Cep Telefonu:. … … .. ..
SUÇ KONUSU : Hakaret (TCK. Md. 125) veya Kasten yaralama ( TCK. Md. 86) veya Cinsel Saldırı (TCK 102)
SUÇ TARİHİ : …/…/… Saat: .. ..
AÇIKLAMALAR :
1-…/…/… tarihinde saat 14:00’de İstanbul Büyük Ada Bostancı iskelesinde daha önceden tanıdığım ………………….. isimli kişi ile bir alışveriş yapmak için buluştuk. Bu şahsın yanındaki ………………… isimli şahıs üstümdeki fenerbahçeli atkı ve bere ile dalga geçti ben de bunun üzerine rahatsız olduğumu söyledim.
2- Daha sonrasında bana hakaret etmeye başladı ve üzerime yürüdü ben de karşılık verince beni darp etti ve burnumdaki bir kemik kırıldı. Bu olay ile ilgili kamera kayıtları mevcut olup hastaneden almış olduğu sağlık raporu da ektedir. Bu ………………. isimli şahsın cezalandırılmasını gerekmektedir.
HUKUKİ NEDENLER : TCK. ve ilgili mevzuat.
DELİLLER : Kamera kaydı, tanık beyanı, sağlık raporu ve her tür delil.
SONUÇ VE İSTEM : Yukarıda kısaca açıklanan nedenlerle, bana hakaret edip kasten yaralama suçunu işleyen şüphelinin cezalandırılması için gereğini saygılarımla arz ve talep ederim. …/…/…